Costicosteroides en la púrpura de Schönlein-Henoch: Revisemos las evidencias
(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 4 de Julio de 2006)
Como ya quedó esbozado en su día en
Vasculitis primarias en pediatría, la
púrpura de Schönlein-Henoch es la vasculitis mas frecuente en pediatría,
inusual durante la vida adulta. El principal inconveniente de este trastorno
de curso habitualmente benigno es la presencia, en un porcentaje bajo de
casos (5-15%), de complicaciones como la nefritis e insuficiencia renal. En
la actualidad no existe consenso sobre la efectividad de los corticoides en
la prevención del desarrollo de complicaciones severas en el curso de la
púrpura de Schönlein-Henoch. A este respecto vale la pena consultar la
Editorial de M. A. Gonzalez-Gay and J. Llorca.
Controversies on the use of corticosteroid therapy in
children with Henoch-Schonlein purpura. Semin.Arthritis Rheum. 35
(3):135-137, 2005; donde se revisan las evidencias actuales sobre
el uso de corticosteroides en la púrpura de Schönlein-Henoch.
La primera cuestión que se plantea en esta editorial es: ¿El tratamiento
corticoide reduce la severidad o la duración de la enfermedad?. Sobre
las manifestaciones digestivas se evidenció en un artículo publicado en 1987
una mejoran en la evolución de la enfermedad cuando se inicia su uso en las
primeras 24 horas del inicio del dolor abdominal. En relación a la
afectación renal severa, diversos ensayos controlados y no controlados han
encontrado efectos favorables tras el uso de metilprednisolona IV (30 mg/Kg/día)
durante 3 días seguido por prednisona oral (45 mg/Kg/día, disminuida en 2
meses) con ciclofosfamida oral (2 mg(Kg/día durante 2 meses) y dipiridamol
(5 mg/Kg/día durante 6 meses) con normalización de la función glomerular a
los 3 meses.
En A. Durkan, E. M. Hodson,
N. S. Willis, and J. C. Craig.
Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in
children. Cochrane.Database.Syst.Rev. (2):CD002290, 2005; se
realiza una revisión de la utilidad de los agentes alquilantes, como la
ciclofosfamida, en síndrome nefrótico recurrente de diversa etiología,
incluida la púrpura de Schönlein-Henoch. Los ensayos clínicos en niños con
síndrome nefrótico recurrente muestran que la ciclofosfamida oral (2 a 3 mg/kg/día
durante ocho semanas), la ciclofosfamida intravenosa (500 mg/m2/mes
durante seis meses), el clorambucil (0,2 mg/kg/día durante ocho semanas) y
la ciclosporina (6 mg/kg/día) reducen sustancialmente el riesgo de recaídas,
comparados con los corticosteroides solos. Estas intervenciones reducen
habitualmente el riesgo de recaídas en comparación con la prednisona cerca
de un 50%. Debido a que los corticosteroides se utilizaron en combinación
con agentes alquilantes en la mayoría de los estudios, no hay suficientes
datos para determinar la eficacia de los agentes no corticosteroides en
comparación con placebo o ningún tratamiento inmunosupresor.
La segunda cuestión a la que
hace referencia la citada editorial es: ¿Los corticosteroides pueden
reducir el riesgo de desarrollar nefritis?. Un ensayo clínico publicado
por Mollica F (1992), aleatoriza a 168 pacientes con purpura de Schönlein-Henoch
sin nefritis, de forma que 84 pacientes reciben prenisolona a 1 mg/Kg/día
durante 2 semanas y 84 reciben placebo. Este autor encuentra que ninguno de
los pacientes que reciben prenisolona desarrolla nefritis, frente a 10 del
grupo control que si la desarrollan. El único aspecto que sorprende de este
estudio que comprenderán rápidamente quienes hayan realizado una
aleatorización de sujetos en alguna ocasión es que tras aleatorizar
permanezcan 84 sujetos en cada grupo. Este hecho debe hacernos dudar de la
aleatorización del estudio, por lo que muy probablemente las diferencias
obsevadas son resultado de un sesgo de selección. Otro ensayo clínico
realizado recientemente por A. M. Huber, J. King, P. McLaine, T. Klassen,
and M. Pothos.
A randomized, placebo-controlled trial of prednisone
in early Henoch Schonlein Purpura [ISRCTN85109383]. BMC.Med. 2:7, 2004;
aleatoriza a 40 pacientes con similares criterios a los del trabajo de F.
Mollica y no encuentra que el tratamiento con esteroides reduzca el riesgo
de desarrollo de nefritis ni de complicaciones gastrointestinales graves.
La tercera cuestión que se
plantea en la editorial es: ¿Pueden los corticoides aumentar el riesgo
de recurrencia de la enfermedad?. Diversos ensayos clínicos demuestran
que la recurrencia de la púrpura de Schönlein Henoch es mas frecuente tras
la utilización de corticoides.
Las evidencias existentes en
la actualidad sólo permiten apoyar el uso de corticosteroides (asociados a
alquilantes y antiagregantes plaquetarios) en los casos de nefritis severa
relacionada con púrpura de Schönlein-Henoch; en ningún caso se justifica su
uso en patología abdominal severa asociada a púrpura de Schönlein-Henoch, o
como agentes preventivos de las manifestaciones graves de la enfermedad,
sean renales o digestivas.
Dr. José Uberos Fernández
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