Síndrome antifosfolípidos: Criterios para su diagnóstico

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 14 de Febrero de 2006)

    El síndrome antifosfolípido se caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas de trombosis repetidas y la presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico. Históricamente el síndrome antifosfolípido asocia la presencia de forma persistente de anticuerpos antifosfolípidos (de tipo similar a los que podemos encontrar en el lupus) y/o manifestaciones trombóticas venosas o arteriales y/o complicaciones obstétricas repetidas con o sin trombopenia asociada. Los anticuerpos antifosfolípidos se clasifican actualmente en una familia heterogénea de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos aniónicos (cardiolipina y fosfatidilserina) o neutros (fosfatidiletanolamina) y/o las proteínas plasmáticas ligadas a los fosfolípidos como la β2-glicoproteína I y la protrombina.

La β2-glicoproteína tiene una estructura dimérica, que se reproduce seguidamente, y explica la afinidad del fragmento F_ab por los fosfolípidos a los que se liga por su dominio 5, pudiendo ser activada por la plasmina. Los anticuerpos patógenos reconocen una secuencia del dominio 1 e inducen una dimerización de la molécula que aumenta la afinidad de la β2-glicoproteína por los fosfolípidos aniónicos procoagulantes.

      

Los anticuerpos antifosfolídos pueden ser detectados por una técnica de ELISA como por la prolongación de los test de coagulación dependientes de los fosfolípidos (ver figura al pie).

L. Darnige. [Laboratory diagnosis of antiphospholipid syndrome.]. Rev.Med.Interne, 2005; revisan en su artículo los criterios diagnósticos actuales del síndrome antifosfolípido. Estos criterios han sido actualizados en 1998 y se presentan en el siguiente listado, se requieren al menos un criterio clínico y uno biológico.

Criterios clínicos:

• Trombosis vascular: Uno o varios episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos. La trombosis debe ser confirmada por ecografía doppler o histología a excepción de las trombosis venosas superficiales.
• Manifestaciones obstétricas: Uno o varios abortos de fetos morfológicamente normales por encima de la semana 10 de gestación. Uno o varios recién nacidos cercanos a la semana 34 de gestación por preeclampsia, eclampsia o insuficiencia pacentaria severa.

Criterios biológicos:

• Anticuerpos anticardiolipina de tipo IgM o IgG a títulos medios o elevados en la menos dos determinaciones y espaciados al menos 6 semanas. Este criterio inmunológico es muy criticado por varias razones: la cardiolipina reconocida por el test de ELISA es una β2-glicoproteína de origen animal, el intervalo de 6 semanas no permite distinguir los autoanticuerpos de los anticuerpos frente a la cardiolipina de origen infeccioso, los valores de referencia del test no estan completamente estandarizados, por regla general se considera que valores medios por encima de 15-20 UI son coincidentes con valores por encima del pecentil 99. 

• Detección de anticoagulante lúpico en al menos 2 ocasiones a intervalos de 6 semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, siguiendo estas recomendaciones se aceptan al menos 4 etapas en su detección:
  • Etapa I (despistage). Se recomienda efectuar al menos 2 test que exploren segmentos diferentes de la cascada de la coagulación.
  • Etapa II (efecto inhibidor). Ausencia de corrección del alargamiento de los tiempos de coagulación constatados con los test anteriores al añadir plasma normal pobre en plaquetas, este efecto puede ser evaluado utilizando el índice de Rosner (IR), un IR superior o igual a 15 es compatible con la existencia de anticoagulante circulante.
  • Etapa III (Test de confirmación). Normalización de los test de coagulación al añadir exceso de fosfolípidos.
  • Etapa IV. Exclusión de otras coagulopatías como por ejemplo la presencia de inhibidor del factor VIII o heparina.
  Los test de coagulación no permiten evaluar la actividad del anticoagulante lúpico, no existe relación entre los valoresd e los test de laboratorio y las complicaciones clínicas trombóticas u obstétricas observadas. En este sentido la utilización de anticuerpos monoclonales anti β2-glicoproteína I, antiprotrombina o antifosfatidiletanolamina si parecen relacionarse mejor con los hallazgos clínicos.

La necesidad de coexistencia de un criterio clínico conjuntamente con los criterios de laboratorio expuestos parece fundamental a la lux de la prevalencia real de anticuerpos antifosfolípidos en la población general que no parece desdeñable. T. Constantin, A. Ponyi, and G. Fekete. Clinical relevance of anti-phospholipid antibody tests in childhood. Eur.J.Pediatr. 163 (8):507, 2004, estima la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en un 5-20% de los niños sanos y en un 5% de los adultos sanos; si bien es cierto que la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos es mucho mayor en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que puede llegar al 60%.

Conviene tener en cuenta que los anticuerpos antifosfolípidos se pueden detectar (sibien generalmente de forma transitoria) en varios procesos de origen infectivo, estos aspectos son tratados por R. Cervera and R. A. Asherson. Antiphospholipid syndrome associated with infections: clinical and microbiological characteristics. Immunobiology 210 (10):735-741, 2005, en su artículo, la siguiente Tabla reproduce el listado de patologías donde se han descrito niveles de anticuerpos antifosfolípidos aumentados.

No debe pues extrañar que muchos de estos procesos pueden eventualmente asociarse con manifestaciones de tipo trombótico.

Dr. José Uberos Fernández