Dolor musculoesquelético en niños: Evaluación inicial

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 25 de Septiembre de 2006)

  El dolor de causa muscoloesquelética es común durante la infancia, siendo la etiología no reumática mas frecuente que la reumática. La historia sobre las características del dolor y localización permiten un primer acercamiento a sus probables etiologías. Así, el dolor articular mecánico es frecuentemente agudo, afecta localizaciones ligamentosas, y es mas intenso al final del día. El dolor articular inflamatorio es peor definido, es mas intenso por las mañanas y mejora con el uso de la articulación. Debe recogerse en la evaluación inicial el número y distribución de las articulaciones afectadas. La existencia de síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso o fatiga sugieren un proceso de tipo inflamatorio como artritis o vasculitis. Otros elementos que tiene interés describir en la historia del proceso son los agravantes del dolor, así como su frecuencia y duración de los episodios dolorosos anteriores. El examen físico debe completarse buscando síntomas extraarticulares como la existencia de rash facial (lupus eritematoso, dermatomiositis) o en miembros inferiores (púrpura de Schönlein-Henoch). La existencia de linfadenopatias puede sugerir la existencia de un proceso inflamatorio o un proceso de tipo tumoral.

J. L. Junnila and V. W. Cartwright. Chronic musculoskeletal pain in children: part I. Initial evaluation. Am.Fam.Physician 74 (1):115-122, 2006; presentan los pasos a seguir en la evaluación inicial de un paciente con dolor musculoesquelético, que se reproducen en el diagrama reproducido de la publicación original.

Si tuviésemos que definir las características de benignidad de un dolor de tipo musculoesquelético podríamos definir las siguientes:

• Dolor que mejora con el reposo y empeora con la actividad.
• Dolor mas intenso al final del día.
• Dolor nocturno que cede con analgesia suave o masaje.
• Inflamación articular no objetivable.
• Articulaciones hiperlaxas.
• Ausencia de inflamación ósea.
• Ausencia de debilidad muscular.
• Patrones de crecimiento normales.
• Ausencia de síntomas constitucionales.
• Ausencia de anomalías en hemograma.
• Ausencia de hallazgos radiológicos.

El examen musculoesquelético puede demostrar la presencia de artritis o miositis. Los hallazgos de artritis incluyen calor local, inflamación, pérdida de movilidad articular. La masa muscular y la fuerza del miembro deben ser evaluados; así una artritis de larga evolución puede asociarse a atrofia muscular. Una debilidad muscular de predominio proximal puede sugerir una dermatomiositis.

Los procesos de tipo reumático van desarrollando su sintomatología característica en el transcurso de varias semanas por lo que es aconsejable realizar un seguimiento del proceso. Las determinaciones analíticas y los estudios radiológicos permiten en muchos casos aproximar el diagnóstico, pero lo que resulta mas interesante es que en la mayoría de los casos permiten descartar procesos como la infección o algunas neoplasias; aunque como regla general la etiología cancerosa debería sospecharse en todo niño que presenta dolor musculoesquelético desproporcionado a los hallazgos clínicos iniciales. Este tipo de lesiones podrían ser sospechadas en el estudio radiológico por la presencia de una elevación del periostio, destrucción de la cortical del hueso o la existencia de una masa en tejidos blandos.

Los dolores típicamente denominados como "de crecimiento" afectan al 35% de la población infantil de entre 4 y 6 años de edad, ocurren característicamente al atardecer o por la noche y desaparecen por la mañana; en estos casos el examen clínico es rigurosamente normal y en ausencia de otros datos clínicos o anamnésicos no se justifican otros estudios analíticos o radiológicos.

El síndrome de hipermotilidad benigna ocurre característicamente en niñas durante la adolescencia, además de la hipermotilidad articular (no congénita) las pacientes presentan dolor musculoesquelético. Su prevalencia puede ser de un 8-20% de la población.  

Cuando un dolor musculoesquelético se sospecha como de causa reumática, debería establecerse un diagnóstico diferencial con prontitud para legar a un diagnóstico de certeza e iniciar el tratamiento mas adecuado. La American College of Rheumatology ha publicado un documento de consenso para el manejo inicial de los niños con sospecha de enfermedad reumática. En estos casos el tratamiento debería comenzar con la administración de un antiinflamatorio no esteroideo del tipo del ibuprofeno a una dosis de 30-40 mg/Kg/día repartido en 3 dosis. En los casos de sinovitis persistente los antiinflamatorios no esteroideos pueden no ser suficientes y requerirse administración de inmunosupresores o agentes citostáticos. Los corticoides intraarticulares puede ser una alternativa útil en la monoartritis. Los corticoides sistémicos generalmente se reservan para aquellos pacientes con síntomas sistémicos que no se controlan con los antiinflamatorios no esteroideos.

J. L. Junnila and V. W. Cartwright. Chronic musculoskeletal pain in children: part II. Rheumatic causes. Am.Fam.Physician 74 (2):293-300, 2006; revisan los diagnósticos diferenciales del dolor musculoesquelético de causa reumática.
   Artritis reumatoidea juvenil. Su clasificación ha sido revisada hace pocos años por la American College of Rheumatology. Se considera que su prevalencia oscila entre 1-4 casos por mil. Los criterios para su diagnóstico incluyen artritis que afecta al menos una articulación de al menos 6 semanas de evolución, no debida a otras causas conocidas; debe tenerse en cuenta que la artritis reumatoidea juvenil constituye un diagnóstico de exclusión, diversas enfermedades entre las que incluyen leucemias, enfermedad de Lyme, osteomielitis, etc, deben excluirse suficientemente antes de llegar al diagnóstico de artritis reumatoidea juvenil. El diagnóstico es clínico, las determinaciones de laboratorio como un título elevado de ANA pueden sentar la indicación de hacer un screening visual, pero no son indispensables para llegar al diagnóstico, similares afirmaciones pueden hacerse con la VSG, que en algunos pacientes puede hallarse escasamente elevada. Según el número de articulaciones afectadas se distinguen tres subtipos de artritis reumatoide juvenil: pauciarticular, poliarticular y sistémica. Típicamente se afectan miembros inferiores con cojera. Los signos clásicos de inflamación están presentes en diferentes grados. La principal morbilidad asociada con la artrritis reumatoidea juvenil se relaciona con la enfermedad ocular; la uveitis se observa en el 10-30% pacientes, es mas frecuente en niñas y en pacientes con ANA positivos.

Espondiloartropatías. Son un grupo de procesos caracterizados por la presencia de la triada de artritis, entesitis y presencia del antígeno HLA-B27. Las espondiloartropatías frecuentemente son anquilosantes. Se incluyen en este grupo procesos como el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica y la enfermedad inflamatoria intestinal.

La entesitis se manifiesta generalmente como dolor de tobillo, talón o alteraciones en la rotación posterior de la cadera. La entesitis puede presentarse aislada o acompañando a una artritis. El dolor típicamente es mas intenso al final del día después de actividades vigorosas, pero habitualmente no es limitante.

La espondilitis anquilosante juvenil esta presente en un caso por cada 1000. Los hallazgos clínicos incluyen dolor lumbar, rigidez matutina que mejoran a lo largo del día. La manifestación extraarticular mas frecuentemente asociada es la uveitis. El diagnóstico requiere la confirmación radiológica de sacroileitis, aunque las imágenes de esclerosis pueden no estar presentes durante la infancia.

La artritis reactiva se refiere a un grupo de procesos articulares inflamatorios secundarios a procesos gastrointestinales inflamatorios.

Fiebre reumática aguda. Las manifestaciones articulares generalmente se inician 2-3 semanas después de una infección estreptocócica faringoamigdalar. La artritis es la manifestación mas frecuente que se observa en el 50-80% de los pacientes, típicamente afecta a grandes articulaciones de forma migratoria; es inusual una afectación articular de duración superior a la semana. La carditis es la manifestación mas frecuente y la que condiciona en gran medida el pronóstico. Los criterios de Jones modificados continúan siendo válidos para diagnosticar este proceso. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección para la afectación articular, puede requerirse profilaxis antibiótica para evitar las recidivas de la enfermedad.

Púrpura de Schönlein-Henoch. Es la mas frecuente de las vasculitis sistémicas en niños, con una incidencia de 14 por 100.000 niños en edad escolar. En el 25% de lo casos el típico rash palpable es precedido por artralgias o artritis que son las manifestaciones mas frecuentes, seguidas del dolor abdominal. Otras manifestaciones incluyen hematuria, nefritis, edema susbcutáneo, invaginación intestinal, hemorragia pulmonar, cefalea, convulsiones, hematemesis. Todos los pacientes con síndrome de Schönlein-Henoch deben someterse a controles periódicos de creatinina y urea en suero, sedimento urinario para descartar la progresión de la enfermedad hacia insuficiencia renal. La artritis no deja ningún tipo de secuelas.

Lupus eritematosos sistémico. 10-15% de los pacientes con LES son niños. Su incidencia se estima en 4 casos por millón de personas y año. Las manifestaciones clínicas pueden incluir tanto artritis como fiebre o sensación de enfermedad. El caracterísitico rash malar esta presente en 2/3 de los niños afectados. Otras manifestaciones de LES pueden incluir aftas orales no dolorosas, glomerulonefritis con hematuria y proteinuria, como o psicosis. Los hallazgos de laboratorio incluyen citopenias, altos títulos de ANA, anti-DNA bicatenario y Anti-Sm.

Dr. José Uberos Fernández